노후 실손의료보험 보장과 보험금 계산 방법 예시
50세 이상 실손의료보험인 노후 실손의료보험의 보장 내용과 옵션 계약 사항 그리고 보험금을 얼마나 받을 수 있는지 실제 보험금 계산 방법 예시, 의료 보험과 관련된 용어 해설 모음입니다.
노후 실손의료보험 보장과 보험금 계산 방법 예시
노후 실손의료보험 보장 내용과 계산 예시
노후 실손의료보험은 나이 드신 분들을 위한 의료비 보험으로 쉽게 말해, 50세부터 75세 어르신들을 위한 의료비 보험입니다.
나이가 들면 아프거나 다치는 일이 잦아지고, 병원 갈 일도 많아지잖아요. 이 보험은 병원에 입원하거나 통원 치료를 받을 때, 어르신들이 실제로 낸 의료비를 보험금으로 돌려주는 상품입니다.
좀 더 자세히 설명하면 국민건강보험이 적용되는 치료와 건강보험이 적용되지 않는 치료 모두 보장받을 수 있습니다.
하지만, 병원비 전체를 다 돌려받는 건 아니고요. 본인이 내야 하는 일정 금액(자기부담금 또는 공제금액)을 제외하고 남은 금액을 보험금으로 받게 됩니다.
예를 들어 감기에 걸려 병원에 갔는데, 총진료비가 1만 원이 나왔습니다. 이 보험의 자기부담금(공제금액)이 3천원이라면, 1만 원을 냈지만 3천 원을 뺀 나머지 7천 원만 보험회사에서 보험금으로 돌려받는 것입니다.
1. 기본형 보장 내용 (상해/질병)
1.1 입원 보험금 (입원 + 통원 병원비 합산하여 최대 1억 원 한도 보장)
- 보장 내용 = 급여 (급여 보장대상의료비-우선공제) × 80%, 비급여 (비급여 보장대상의료비-우선공제) × 70%
- 우선공제는 30만 원(비급여 부분에서 먼저 차감 후, 잔여 금액을 급여 부분에서 차감)
보험금 계산을 예를 들면 홍길동씨가 500만 원 병원비를 낸 경우, 그 중 300은 건강보험이 적용되는 급여 항목, 200은 비급여 항목이었습니다.
① 비급여 계산: 우선 30만 원 우선 공제하고 70% 적용
- ( 비급여 200 - 우선공제 30 ) x 70% = 170 x 70% = 비급여 보험금 119만 원
② 급여 계산: 우선 공제하고 남은 금액 공제하고 80% 적용
- ( 급여 300 - 우선공제 0원 ) x 80% = 300 x 80% = 급여 보험금 240만 원
총 받는 보험금은 ① + ② = 119 + 240 = 359만 원, 받지 못하는 병원비는 141만 원입니다.
1.2 통원 치료 보험금 (치료 회당 100만원 한도)
- 급여 (급여 보장대상의료비 - 우선공제)×80%, 비급여 (비급여 보장대상의료비 - 우선공제)×70%
- 우선공제는 3만원(비급여 부분에서 먼저 차감 후, 잔여 금액을 급여 부분에서 차감)
보험금 계산은 이번에 병원 통원 치료하면서 20만 원 병원비를 냈고, 그 중 10은 건강보험이 적용되는 급여 항목, 10은 비급여 항목있다면
① 비급여 계산: 우선 3만 원 우선공제하고 70% 적용
- ( 비급여 10 - 우선공제 3 ) x 70% = 7 x 70% = 비급여 보험금 4.9만 원
② 급여 계산: 우선 공제하고 남은 금액 공제하고 80% 적용
- ( 급여 10 - 우선공제 0원 ) x 80% = 10 x 80% = 급여 보험금 8만 원
총 받는 보험금은 ① + ② = 4.9 + 8 = 12.9만 원, 받지 못하는 병원비는 7.1만 원
2. 선택 옵션 보장 내용
2.1 요양병원 의료비 상해, 질병 (합산 5천만 원 한도)
- 급여: (급여 보장대상의료비-우선공제)×80%, 비급여(비급여 보장대상의료비-우선공제)×50%
- 우선공제 30만원(비급여 부분에서 먼저 차감 후, 잔여 금액을 급여 부분에서 차감)
예를 들어 요양병원 입원 병원비 500만 원 중 300은 건강보험이 적용되는 급여 항목, 200은 비급여 항목이라면 받을 수 있는 보험금 계산입니다.
① 비급여 계산: 우선 30만 원 우선공제하고 50% 적용
- ( 비급여 200 - 우선공제 30 ) x 50% = 170 x 50% = 비급여 보험금 85만 원
② 급여 계산: 우선 공제하고 남은 금액 공제하고 80% 적용
- ( 급여 300 - 우선공제 0원 ) x 80% = 300 x 80% = 급여 보험금 240만 원
총 받는 보험금은 ① + ② = 85 + 240 = 325만 원, 받지 못하는 병원비는 175만 원
2.2 통원치료 보험금 (회당 100만 원 한도)
- 급여: (급여 보장대상의료비-우선공제)×80%, 비급여(비급여 보장대상의료비-우선공제)×50%
- 우선공제: 3만원(비급여 부분에서 먼저 차감 후, 잔여 금액을 급여 부분에서 차감)
예를 들면 요양병원 통원 치료비 20만 원 중 10은 건강보험이 적용되는 급여 항목, 10은 비급여 항목이라면 받을 수 있는 보험금 계산입니다.
① 비급여 계산: 우선 3만 원 우선공제하고 50% 적용
- ( 비급여 10 - 우선공제 3 ) x 50% = 7 x 50% = 비급여 보험금 3.5만 원
② 급여 계산: 우선 공제하고 남은 금액 공제하고 80% 적용
- ( 급여 10 - 우선공제 0원 ) x 80% = 10 x 80% = 급여 보험금 8만 원
총 받는 보험금은 ① + ② = 85 + 240 = 11.5만 원, 받지 못하는 병원비는 8.5만 원
2.3 상급 병실료 차액 보장 (연간 2천만 원 한도)
- 입원 시 실제로 사용한 병실과 기준병실의 병실료 차액에서 50%를 뺀 금액
입원 병실은 건강보험이 적용되는 기준병실(보통 4~6인실)이 아닌 1인실을 이용하면 건강보험이 적용되지 않아서 전액 본인이 부담해야 합니다.
노후 실손보험에서는 이 상급병실료 차액의 일부(50%)를 본인이 부담한 후, 나머지를 보장해 줍니다. 다만, 보장 한도가 연간 2천만 원까지라는 제한이 있습니다.
예를 들면 고대 구로병원의 경우 1인실은 250,000~480,000원인데 4인실은 45,330원입니다. 1인실 보장이되는 보험에 가입한 홍길동씨가 가장 크고 좋은 1인실에 50일 동안 입원했을 경우 받을 수 있는 보험금을 계산해 보겠습니다.
- ① 기준 병실료 = 45,330 x 50일 = 2,266,500원
- ② 실제 병실료 = 480,000 x 50일 = 24,000,000원
받을 보험금 = ( 24,000,000-2,266,500 ) x 50% = 10,866,750원, 받지 못하는 병실료 10,866,750원입니다. 그리고 기준 병실료 2,266,500원은 위의 기본 보험금의 입원비에서 계산해서 받게 됩니다.
※ 상급 병실은 병원마다 기준 병실이 정해져 있는데 예를 들어 4인실이면 상급 병실은 1~3인실이 모두 상급 병실이 되어 보험금을 받을 수 있습니다. (병원마다 자체적으로 정해서 다름)
참고 서울 14개 상급 종합병원 특실 1인실 병실료 비교
3. 보험 용어 질문과 답변 FAQ
Q. 입원 보장이란?
병원이나 의원 등에 입원하여 치료 과정의 검사료, 수술료, 입원실 비용 등에 대해 국민건강보험공단이 부담하는 비용(급여 항목)을 제외한 금액에 대한 보장하는 것을 의미합니다.
Q. 입원이란?
의사가 환자의 질병이나 상해로 치료가 필요하다고 인정하여 자택에서 치료가 곤란하여 의료기관에 입실하여 계속하여 6시간 이상 체류하면서 의사의 관찰과 관리하에 치료를 받는 것을 뜻합니다.
- 입원실료는 입원치료 중 발생한 기준병실 사용료, 환자 관리료, 식대 등입니다.
- 입원제비용은 입원치료 중 발생한 진찰료, 검사료, 방사선료, 투약 및 처방료(퇴원시 의사로부터 치료목적으로 처방받은 약제비 포함), 주사료, 이학요법(물리치료, 재활치료)료, 정신요법료, 처치료, 치료재료, 석고붕대료(cast), 지정진료비 등입니다.
- 입원수술비는 입원치료 중 발생한 수술료, 마취료, 수술재료비 등입니다.
Q. 통원보장이란? (질병통원, 상해통원)
병원이나 의원 등에 입원하지 않고 통원(출퇴근) 치료를 받은 경우 발생하는 검사료, 수술료, 처방조제비 등에 대해 국민건강보험 공단이 부담하는 비용을 제외한 금액에 대해 보장을 말합니다.
- 외래제비용은 검사료, 방사선료, 투약 및 처방료, 주사료, 처치료 등
- 외래수술비는 수술료, 마취료, 수술재료비 등
- 처방조제비는 약국의 처방조제비, 약사의 직접조제비
Q. 상해란?
보험 가입자가 우연한 외부의 사고(예: 화상, 낙상, 교통사고 등)로 인해 사망하거나 신체상의 손상을 입는 것을 의미합니다.
Q. 자기부담금이란?
보상대상 의료비 중 보험계약자가 직접 부담하는 금액(보험금을 받지 못하는 기본료)으로 도덕적 해이를 방지하고 보험료 인상을 억제하기 위해 설정되었다고 합니다.
손해율이란 보험사 내부적으로 사용하는 용어로 발생손해액(보험금지급액 등)을 위험보장을 위한 보험료(위헙보험료)로 나눈 비율
Q. 갱신보험료는?
보험 가입자의 연령 증가와 의료수가 상승, 손해율 증가 등을 반영 하기 위해 갱신시 가입자에게 새로 적용되는 보험료로 대부분 올라가죠.
Q. 비급여란?
급여란 국민건강보험에서 보장하는 부분으로, 국민건강보험공단과 환자가 함께 부담합니다. 대체로 국가가 80%, 개인이 20% 정도를 부담하죠.
비급여란 국민건강보험법상 법정 비급여 항목으로 국가가 부담하지 않아서, 환자본인이 전액부담합니다.
비급여가 있는 이유는 의료의 필요성이 개인별로 다르고, 치료 효과가 부족하거나 비용이 너무 높아서 받을 필요가 없는 경우가 있기 때문입니다. 또 건강보험 재정의 한계가 있어서 필수적인 의료 중심으로 보장하기 위해서입니다.
예를 들어 성형수술, 비싼 MRI 검사, 특정 의사를 지정한 특진료 등이 해당합니다.
외래란 병원에 입원하지 않고 방문하여 치료하는 것
처방조제란 의사의 처방에 따라 약국의 약사가 약을 짓는 것
Q. 상급병실이란?
상급병실이란 국민건강보험의 급여대상이 되는 병원의 기준병실보다 상위 등급의 병실로 삼성병원의 기준병실이 6인실이라면 상급병실은 1~5인실이며 병원마다 기준병실 인원기준이 서로 다를 수 있습니다.
상급병실료 차액이란 입원시 실제 사용병실과 기준병실과의 병실료 차액
도수치료란 도수치료 자격을 갖춘자가 근골격계 등의 질환 및 증상 개선을 위하여 시술자의 신체(기계의 도움을 받는 경우를 포함합니다)를 활용하여 직접 자극하는 의료행위
체외충격파치료란 체외에서 충격파를 병변에 가하여 손상된 조직을 재생하거나 통증을 완화하는 의료행위(체외충격파쇄석술은 제외)
증식치료란 인대나 건(힘줄), 관절, 연골등에 증식물질을 주사하여 조직재생을 촉진하는 의료행위
주사료란 주사치료시 사용된 행위, 약제 및 치료재료대
자기공명영상진단(MRI)이란 자기공명영상 장치를 이용하여 고주파 등을 통한 신호의 차이를 영상화하여 조직의 구조를 분석하는 검사(MRI/MRA) (「보건복지부」에서 고시하는 “건강보험 행위 급여․비급여 목록 및 급여 상대가치점수”상의 MRI 범주에 따름)
이상은 노후 실손의료보험 보장내용과 보험금 계산 방법 예시에 관한 설명입니다. 이 자료는 2025년 2월 손해보험협회 공시실 공개 자료와 계산 예시를 참고하여 작성했습니다.